Trattamento della Psoriasi

Come impostare il trattamento

Il trattamento della psoriasi varia a seconda della varietà clinica, della sede delle lesioni, dell'età del
paziente, della storia naturale della malattia. Nella variante pustolosa e in quella eritrodermica sono necessari trattamenti aggressivi, così come nella variante pustolosa localizzata o nelle forme di psoriasi volgare, molto diffusa e invalidante, sono giustificati trattamenti anche a rischio di effetti collaterali relativamente importanti.


Psoriasi volgare

Emollienti e cheratolitici: la psoriasi volgare si avvale soprattutto di trattamenti topici, rappresentati da emollienti (per esempio vaselina filante) e cheratolitici (come acido salicilico al 10-15%, urea al 5-10-20%, acido lattico al 5%, glicole propilenico) in genere associati per ottenere l'allontanamento delle squame, ne-cessario per il successo di ogni terapia locale.
Attenzione. Quando si trattano superfici molto estese, soprattutto di bambini o anziani con eventuale insufficienza renale, occorre considerare la possibilità di assorbimento eccessivo di acido salicilico e dei relativi effetti tossici (salicilismo) e pertanto occorre impiegare il galenico su superfici limitate.

- Catrame vegetale: allontanate le squame, si usano topici a base di catrame ve-getale (coaltar) alla concentrazione del 3-5% in creme o unguenti, del 50% in e-tere, variabile negli shampoo per cicli di 30 giorni circa. L'efficacia del coaltar è da correlarsi a un'azione citostatica sulle cellule basali dell'epidermide, probabilmente fotoindotta dagli UVA e dalla luce visibile.
Attenzione. Effetti collaterali possibili sono irritazione e follicoliti, mentre non sembra dimostrata una sicura azione carcinogenetica.

- Ditranolo: in alternativa ai catrami si impiegano topici a base di ditranolo (cignolina) alla concentrazione dello 0,5-4% o inferiore in soggetti con cute facilmente irritabile, applicati per 30 minuti circa, sempre per cicli di 30 giorni circa (preparazioni galeniche in unguenti o paste grasse o Psoriderm crema). La sua attività, sicuramente notevole, è legata ad una riduzione delle mitosi delle cellule dello strato basale dell'epidermide per inibizione della respirazione cellulare. Metabolizzato a livello cutaneo, non determina fenomeni secondari da assorbimento sistemico.
Attenzione. L'effetto collaterale più frequente è ancora un'irritazione cuta-nea locale con eritema, prurito e colorazione brunastra reversibile, special-mente su cute sana perilesionale. Il miglioramento che si ottiene con la ci-gnolina è più lento di quello che si ha con i cortisonici topici, ma più duraturo, tanto che c'è chi ne promuove l'associazione riducendo gli effetti collaterali e ottenendo un risultato più rapido.

- Calomelano (cloruro mercuroso): sotto forma di unguento generalmente al 10% o in concentrazione inferiore è impiegato nelle pieghe, in regione ano-genitale, su zone ricoperte da peli e al volto.
Attenzione. Non dovrebbe essere utilizzato su superfici troppo estese, per lunghi periodi e nei bambini per i possibili effetti tossici legati all'assorbimento sistemico, soprattutto a carico del SNC, del rene e del tubo digerente.

- Analoghi della vitamina D3: prodotti topici a base di analoghi della vitamina D3 (calcipotriolo, Daivonex/Psorcutan in crema e lozione) vengono impiegati per cicli simili a quelli sopraindicati, eventualmente associati a UVB-terapia. La loro efficacia sarebbe legata a un'attività antiproliferativa e alla promozione del normale differenziamento epidermico, oltre a numerose attività immunologiche come l'inibizione dell'attivazione dei linfociti, similmente alla ciclosporina.
Attenzione. Effetti collaterali sono ancora irritazioni cutanee circoscritte che possono essere limitate dalla concomitante applicazione di steroidi topici.

- Cortisonici topici: vengono impiegati per localizzazioni particolari, come viso, genitali, pieghe cutanee, specialmente se le lesioni sono particolarmente infiammate, per periodi brevi, inferiori ai 15 giorni.

- Retinoidi topici: di recente introduzione il tazarotene (Zorac crema), il primo retinode topico con scarso assorbimento sistemico attivo sul differenziamento dei cheratinociti e nel ridurre i processi flogistici locali.
Attenzione. Come numerosi altri prodotti il tazarotene può indurre irrita-zione nelle sedi di applicazione.

- Associazioni: il tazazotene è consigliato in associazione, almeno inizialmente con i corticosteroidi topici. I cortisonici topici, associati all'acido salicilico, sono particolarmente indicati nelle localizzazioni al cuoio capelluto, dove hanno utilità anche shampoo a base di catrame da impiegarsi non più di due volte alla set-timana.
Attenzione. Possibili effetti collaterali derivano solo dall'uso prolungato dei corticosteroidi che vanno pertanto riservati ai periodi d'acuzie con lesioni eritematose e intenso prurito, e impiegati per non oltre 10-15 giorni consecu-tivi.

- Terapie fisiche con UV di tipo A e/o B: vengono impiegate (spesso in associa-zione alle terapie topiche) nella psoriasi volgare in placche estese a oltre il 50% della superficie cutanea o resistenti al trattamento topico. Lo schema di Goeckerman prevede l'impiego combinato di catrame e UVB, mentre lo schema di Ingram quello di ditranolo, catrame e UVB.

- Fotochemioterapia: prevede l'associazione di sostanze fotoattive (psoraleni) e di UVA ( PUVA-terapia) e si è rivelata molto efficace. Gli psoraleni attivati dagli UVA si legano essenzialmente a due catene di DNA, formando un legame crociato intercatenario e provocando un effetto antimitotico sui cheratinociti, impe-dendo così l'iperplasia epidermica.
Lo psoralene 8 o 5 MOP viene somministrato alla dose di 0,6-0,8 mg/kg/die, 2 o-re prima dell'esposizione agli UVA. La dose di UVA va aumentata gradualmente da I a 2 J/cm2 (a seconda del fototipo) fino a raggiungere la dose di mantenimen-to fissata a circa 7-10 J/cm2. I cicli terapeutici sono di circa 30-60 giorni e preve-dono 3-4 applicazioni settimanali in fase d'attacco e 2 applicazioni in fase di man-tenimento. Casi di psoriasi localizzata di particolare resistenza alle cure, come la psoriasi pustolosa localizzata in sede palmo-plantare o al cuoio capelluto, posso-no essere trattati con successo con PUVA-terapia locale, cioè dirigendo le radia-zioni UV solo nella zona interessata, ricorrendo anche a dispositivi appositi. Casi resistenti alla PUVA-terapia possono essere trattati con i retinoidi (acitretina) da soli o associati alla PUVA-terapia.
Attenzione. Effetti collaterali principali della PUVA-terapia sono i potenziali rischi cancerogeni cutanei nei soggetti trattati per lunghi periodi.

- Acitretina retinoidi: somministrati alla dose di 0,3-1 mg/kg/die essi trovano l'indicazione elettiva nella psoriasi pustolosa. Il principale meccanismo d'azione è legato alla capacità di controllo della differenziazione cheratinocitaria, nonché dell'immunoflogosi.
Attenzione. Effetti collaterali importanti sono la teratogenicità (per cui la somministrazione in donne in età fertile va accompagnata a contraccezione estroprogestinica da protrarsi per 1 anno dopo la sospensione della terapia), oltre che alterazioni metaboliche a carico di trigliceridi, colesterolo, e funzionalità epatica, riscontrabili in oltre il 20% dei casi.

- Ciclosporina A: la somministrazione di ciclosporina A alla dose di 3-5 mg/kg/die, somministrata per cicli terapeutici anche di diversi mesi, si è rivelata molto efficace sia sulle lesioni cutanee, sia sull'artropatia. Il meccanismo d'azione è complesso, ma essenzialmente basato sulla capacità del farmaco di agire sull'attivazione dei linfociti T helper (attraverso un recettore specifico intracellulare), impedendone l'espansione e quindi controllando l'immunofiogosi. Effetti collaterali maggiori sono ipertensione e glomerulonefropatia.

- Methotrexate: viene utilizzato con successo nelle psoriasi estese con artropatia associata, alle dosi iniziali di 25 mg i.m. alla settimana da ridurre gradualmente per passare poi alla via di somministrazione orale (25 mg da assumersi nell'arco di 24 ore, una volta alla settimana).
Attenzione. La tossicità è essenzialmente epatica (nei casi in cui la dose cumulativa raggiunga 1,5 gr , come può capitare dopo 4-5 anni di terapia continuativa, è necessario un controllo istologico del parenchima epatico), ma anche ematica (anemia, leucopenia, piastrinopenia) e polmonare (possibile fibrosi) per dosaggi elevati, prolungati nel tempo.

Elio-balneoterapia: è in grado di indurre notevoli miglioramenti e la regressione in oltre l'80% dei casi.

Terapia termale: la sua efficacia rimane dubbia, anche se esistono numerose segnalazioni favorevoli.

Psicoterapia: l'approccio al paziente psoriasico non può prescindere da una attenzione particolare ai suoi bisogni psicologici.

fonte http://www.sitri.it/psoriasi/psoriasi.html